NATÜRLICH GESUND
 Privatpraxis Dr.med. Jordan Petrow
 Kröpeliner Str. 24  18055 Rostock
 Tel: 038180699000   Fax: 038121047876

Sehr geehrte/r Frau/Herr

Sie haben sich bei uns erstmalig zur Beratung und Behandlung angemeldet, für Ihr Vertrauen bedanken wir uns hiermit ganz herzlich.
Bitte füllen Sie den folgenden Anamnese-Bogen sorgfältig  aus. Er hilft uns sehr, einen Überblick über Ihre Krankheitsvorgeschichte zu erlangen.
Bringen Sie bitte (soweit vorhanden) Ihre derzeitigen Behandlungsunterlagen, die für die Diagnose und Beratung wichtig sein können, wie zum Beispiel:Medikamentöse Einstellung, Allergie-, Zahnstoffpässe, Röntgenbilder usw. mit.

Die Behandlung beim Privatarzt stellt keine Kassenleistung dar, die von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird. Bitte stellen sie dort einen Antrag auf Kostenübernahme, wir unterstützen Sie dabei entsprechend Ihre Möglichkeiten. Bitte beachten Sie auch, dass  Sondertermine, z.B. am Wochenende und an	Feiertagen werden mit einem Aufschlag berechnet werden.Bei Spezialbehandlungen und sonstigen anfallenden Kosten (wie z.B. Laboruntersuchungen) informieren Sie sich bitte vorher an der Rezeption.

Wir informieren Sie darüber, dass unsere Behandlungen hauptsächlich  nach dem Behandlungserfolg orientiert sind.  Daher können sie gelegentlich vom  medizinischen Standard abweichen.  In der Regel werden die Kosten von privaten Krankenkassen sowie den Beihilfestellen vollständig, oder zu einem bestimmten Teil übernommen.  Bitte Informieren Sie sich bei Ihrer privaten Krankenkasse oder Beihilfestellen.
	
Bitte achten Sie darauf, dass die Erstuntersuchung beim Privatarzt sehr zeitaufwendig ist.  Wir bitten Sie , uns	rechtzeitig zu informieren, falls Sie den Termin nicht einhalten können. Ansonsten könnte es sein, dass wir Ihnen unseren Zeitaufwand in Rechnung stellen müssen.

Aushilfsweise  bieten wir Ihnen auch eine Sonderleistung an, die Ihnen die Gelegenheit bietet, sich mit der Möglichkeiten und der Arbeitsweise in unserer Praxis zu informieren. Sie erhalten bei uns eine Spezialmassage mit einer Mineralien Mischung im Sinne einer Thalassotherapie, die Ihnen zusammen mit einer Prognos Untersuchung zu einem Schnupperpreis von nur 35,-€ kangeboten wird. In diesem Preis ist auch ein Beratungsgespräch mit dem Praxismanager  enthalten. 
Wir vereinbaren mit Ihnen eine Termin sobald der ausgefüllte Fragebogen bei uns eingegangen ist.	

	Mit freundlichen Grüßen

	Ihr Team der Privatpraxis
     NATÜRLICH GESUND
     Privatpraxis Dr.med. Jordan Petrow
     Kröpeliner Str. 24  18055 Rostock
     Tel: 038180699000   Fax: 038121047876
     Chronischekrankheiten.net 

	

	Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
	wir begrüßen Sie herzlich in unsere Artztpraxis und möchten Sie bitten,die nachfolgende Fragen
	zu beantworten. Ihre Antworten unterliegen selbstverständlich den Bestimmungen des Datenschutzes!

	Name:	Vorname:
	Geburtsdatum:	Familienstand:
	Anschrift:	Anzahl der Kinder:
	PLZ/ Ort:	Tätigkeit:
	`@mail Adresse:	Krankenkasse:
	Telefonnr.:	Zusatzversicherung:
	Ja	Nein
	Beihilfe:
	Jetzige Beschwerden und Gesundheitsstörungen:

	Hatten Sie schon eine der folgenden Krankheiten?
	Ja NeinNicht	Ja NeinNicht
	Bekannt                                                                                      bekannt
	1.	Typhus/Paratyphus/Ruhr	20. Krankheiten der Vorsteher-
	2.	Tuberkulose	drüse (Prostata)
	3.	Grüner Star, Glaukom	21. Schwierigkeiten beim
	4.	Nasennebenhöhlenent-	Wasserlassen
	zündungen	22. Nächtliches Wasserlassen,
	5.	Schilddrüsenkrankheiten	wenn ja, wie oft?________
	6.	Lungen-, Rippenfellentzün-	23. Krankheiten der weiblichen
	dung oder länger dauernde	Unterleibsorgane oder der
	Bronchitis	Brüste
	7.	Asthma, Heuschnupfen	24. Unregelmäßige Periode
	8.	Allergische Reaktionen, wie	Letzte Periode am _______
	Unverträglichkeit von Medi-	25. Hautkrankheiten
	kamenten (z.B. Penicillin	26. Syphilis, Tripper
	oder Röntgen-Kontrastmittel)
	9.	Hoher Blutdruck	27. Nervöse Beschwerden
	10. Schlaganfall, Lähmungen	Nervenzusammenbruch
	11. Herzinfarkt	28. Wiederholter Hexenschuß
	12. Andere Herzkrankheiten	oder Ischiasbeschwerden
	oder Gefäßleiden	29. Epilepsie (Krampfanfälle)
	13. Krampfadern, Hämorrhoi-	30. Zuckerkrankheit (Diabetes)
	den, Thrombose, offene	31. Gicht
	Beine	32. Gelenkrheumatismus
	14. Magen- oder Zwölffinger-	mit Fieber
	darmgeschwür	33. Andere Krankheiten der Ge-
	15. Verstopfung, Durchfall,	lenke oder der Wirbelsäule
	Blutbeilagerungen z. Stuhl	34. Knochenbrüche, Unfälle,
	16. Gelbsucht, Leberkrankheiten	Kriegsverletzungen
	17. Gallensteine	35. Blutarmut, Blutkrankheiten
	18. Nieren-, Nierenbecken-	36. Krebs (einschl. Blutkrebs)
	oder Blasenentzündung	37. Andere Krankheiten
	19. Nieren-, Harnleiter-	Wenn ja, welche?___________
	oder Blasensteine	__________________________	b.w.

	Ja Nein	Haben Sie folgende Stoffe im Zahnbereich?
	38. Wurden Sie schon operiert?	Ja Nein
	Wenn ja, woran?	55. Amalgamfüllungen
	___________________________________	56. Goldgußfüllungen
	___________________________________	57. Kunststoffüllungen
	___________________________________	58. Vollgußkronen
	39. Wurden Sie schon einmal mit	59. Keramikkronen VMK
	Radium oder Röntgenstrahlen be-	60. Vollkeramikkronen
	handelt?	ohne Goldbasis
	Wenn ja, woran?	61. Kunststoffkronen
	___________________________________	62. Jacketkronen
	___________________________________	63. Stahlkronen
	40. Wann war die letzte Röntgenunter-	64. Brücken
	suchung? ___________________________
	41. Waren Sie in den letzten 12	Sonstige Fragen zu Ihrer Person
	Monaten in Mittelmeerländern,	(Antwort erwünscht, aber nicht Bedingung)
	in Asien oder in den Tropen?	65. Fühlen Sie sich häufig einsam?
	42. Nehmen oder nahmen Sie regel-	66. Haben Sie Schwierigkeiten mit
	mäßig Medikamente (auch	Ihrem Partner? (Ehegatten,
	Abführ-, Beruhigungs-, Schlaf-	Freundin, Freund)
	oder Kopfschmerzmittel)	67. Haben Sie Schwierigkeiten in
	Wenn ja, welche? ___________________ ___	der Familie?
	___________________________________	68. Sind Sie mit Ihrer derzeitigen
	___________________________________	Wohnung unzufrieden?
	43. Nehmen oder nahmen Sie die	69. Sind Sie mit Ihrer Nachbarschaft
	Pille oder sonstige Hormonpräparate?	unzufrieden?
	44. Trinken Sie regelmäßig Alkohol	70. Haben Sie noch andere Sorgen
	(Bier, Wein, Schnaps)?	oder Schwierigkeiten?
	Wenn ja, wieviel? _____________________	71. Meinen Sie, daß Sie in Ihrem
	45. Rauchen Sie (Zigaretten, Zigarren,	Leben zu wenig Erfolg gehabt
	Pfeife)?	haben?
	Wenn ja, wieviele? ____________________	72. Machen Sie sich Sorgen um
	46. Haben Sie geraucht?	Ihre Zukunft?
	47. Nehmen oder nahmen Sie
	Drogen (Hasch, Speed, LSD,	Sind in Ihrer Familie folgende Krankheiten
	Morphium oder andere)?	vorgekommen?(zutreffendes bitte ankreuzen)
	48. Treiben Sie weniger als zweimal	Va	Mu Gr. Kin-
	wöchentlich Sport?	elt	der
	49. Welche Impfungen haben Sie? __________	73. Hoher Blutdruck, Schlag-
	____________________________________	anfall
	____________________________________	74. Herzinfarkt
	____________________________________	75. Übergewicht
	____________________________________	76. Zuckerkrankheit (Diabetes)
	50. Hatten Sie Impfreaktionen?	77. Gicht
	51. Sonstige Vergiftungen?	78. Nerven-, Gemüts- Geistes-
	krankheiten
	Fühlen Sie sich in Ihrer Gesundheit	79. Epilepsie (Krampfanfälle)
	beeinträchtigt?	80. Tuberkulose (Tbc)
	81. Gallensteine, Nierensteine
	52. durch Lärm (Arbeitsplatz, Freizeit	Blasensteine
	Nachtruhe)	82. Krebs (einschl. Blutkrebs)
	53. durch Staub/Rauch/Abgase	83. Suchtkrankheiten (Alkohol,
	(Arbeitsplatz, Wohnbereich)	Medikamente, Drogen)
	54. durch Schichtarbeit
	______________________________
	(Unterschrift)

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